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喹诺酮类药物的合理应用

2016/12/21 17:15:03 来源:中国医药报 编辑: 打印

喹诺酮类药物是临床最为常用的抗菌药之一。在近日2016年全国医药经济信息网工作会议期间举行的专题学术报告上,复旦大学华山医院抗生素研究所王明贵教授先容了目前临床使用的喹诺酮类药物,并提醒广大药师注意合理使用,积极应对不良反应。

 “三剑客”各有特性 

 “左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星是现在临床使用最多的3个喹诺酮类药物。”王明贵表示,其中,左氧氟沙星为临床应用最多,主要用于呼吸道感染,对肺炎链球菌具较好抗菌活性,且不良反应低。莫西沙星近年来临床应用量上升快,对肺炎链球菌、支原体属、厌氧菌、结核分枝杆菌的抗菌活性在目前临床应用的喹诺酮类药物中是最强的。该药经肝脏代谢,肝肾双通道排出,适用呼吸道感染特别是社区获得性肺炎(CAP)和腹腔感染。而环丙沙星主要作用于革兰阴性杆菌感染,对铜绿假单胞菌的作用为喹诺酮类药物中最强。该药口服吸取差,主要用于静脉给药,部分经肝脏代谢排出。 

王明贵先容,目前临床应用的喹诺酮类药物,还包括加替沙星、吉米沙星、帕珠沙星、安妥沙星、洛美沙星、依诺沙星等。此外,今年我国还批准上市了国家1.1类新药——新型无氟喹诺酮奈诺沙星。该药对社区获得性下呼吸道感染的病原,包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体等具良好抗微生物作用。当然,还有一些喹诺酮类药物已被临床淘汰或应用减少,包括吡哌酸、萘啶酸、氧氟沙星、诺氟沙星(应用减少)等;或因不良反应停用或应用减少,包括替马沙星、曲伐沙星、加替沙星、斯帕沙星等。 

适应证较为广泛 

“喹诺酮类药物的临床适应证较多,主要有下呼吸道感染、腹腔感染、泌尿生殖系感染等。”王明贵先容,肺炎链球菌、非典型病原体及流感嗜血杆菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌。肺炎链球菌现在对青霉素等其他抗菌药敏感性都不是很高,但喹诺酮类药物例外。在相关诊疗指南中,喹诺酮类药物经常被推荐作为CAP的治疗药物。如2007年美国感染学会(IDSA)的CAP指南就推荐喹诺酮类药物被用于门诊及住院患者。 

喹诺酮类药物是惟一可以口服的抗铜绿假单胞菌的抗菌药。环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗菌作用最强,左氧氟沙星与之相仿,常与其他抗菌药合用。2016年IDSA/美国胸科学会(ATS)更新了成人院内获得性和呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP)指南,喹诺酮类药物被推荐用于各类HAP的经验初始治疗及需覆盖铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌所致的VAP。 

喹诺酮类药物在腹腔感染中的应用具有一定的优势:腹腔内药物浓度高,新型喹诺酮类如莫西沙星对厌氧菌具优良抗菌活性;缺陷则是腹腔感染的常见病原菌大肠埃希菌对其耐药性高。王明贵指出,该类药物的适用指证为明确病原并显示敏感的细菌性腹腔感染、肝脓肿特别是糖尿病基础上的肝脓肿的经验治疗。美国外科感染学会与感染病学会共同制订的复杂性腹腔感染诊治指南中,就推荐了喹诺酮类药物治疗;而在肝脓肿的应用方面,存在糖尿病等基础疾病的患者发生肝脓肿的常见病原菌为肺炎克雷伯菌,而克雷伯菌对喹诺酮类药物的耐药率明显低于大肠埃希菌,低于第三代头孢菌素。 

在泌尿生殖系感染中,喹诺酮类药物应用的优势在于,在尿液中药物浓度极高,如几乎100%左氧氟沙星以原型从尿路排出,口服吸取良好,给药方便。缺陷则在于,尿路感染的最常见病原菌大肠埃希菌对其耐药性高。此外,喹诺酮类药物还用于伤寒、耐药结核病、糖尿病足感染、旅游者腹泻的防治。 

“目前,喹诺酮类药物也存在不合理应用的情况。”王明贵举例说,比如,在一些非细菌性感染者中应用该类药物,如用于以病毒性感染为主的呼吸道疾病“上感”、急性支气管炎等疾病;无指征的围手术期预防使用;不进行病原菌药敏测定就广泛用于泌尿生殖系感染;一日多次小剂量给药;无指征的联合应用。 

积极应对不良反应 

谈及喹诺酮类药物的不良反应,王明贵表示,包括肌腱炎、肌腱断裂、中枢神经系统相关反应、重症肌无力恶化、外周神经系统病变、QT间期延长、尖端扭转型室速、光毒性等。该药亦可出现严重不良反应,但发生率低,对于患者个体可预见性较差。 

据先容,美国食品药品管理局(FDA)曾多次发出关于氟喹诺酮不良反应黑框警告:2008年7月,FDA要求氟喹诺酮类抗生素生产者增加关于药物可能引起肌腱炎和肌腱断裂事件的黑框警告;2013年8月,FDA要求更新全身应用的喹诺酮类药物的使用说明书及相关用药引导,以便更好地提醒这类药物可能导致严重外周神经病变,症状包括上下肢的疼痛、烧灼感、麻木、无力或者任何深浅感觉的改变;2016年5月,FDA发布了一项药物安全性通知,严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者,警告其可能致残甚至并发多种永久性不良反应;2016年7月26日,FDA批准更新氟喹诺酮类药物(包括口服制剂和注射液)的药品标签,再次严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者,并黑框警告其可能致残甚至并发多种永久性严重不良反应。 

王明贵提醒,对于可能出现喹诺酮类药物严重不良反应的患者,尽量避免使用,确有指征使用时应缩短疗程。易发生肌腱炎或肌腱断裂者为老年人、肾、心、肺脏移植者,或者同时应用激素治疗者;肝硬化、肝炎活动期患者尽量避免使用经肝脏代谢的喹诺酮类药物;重症肌无力患者在使用过程中,应密切观察不良反应,如肌肉、肌腱酸痛,胸闷、气促,末梢神经感觉异常,一旦出现可疑的严重不良反应症状,应及时停药。

 

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